作家：陈栋玉抖音风 反差，潘纯，杨毅

单元：东南大学附庸中大病院重症医学科

本文开首：中华重症医学电子杂志2023年第9卷第1期

【提要】 自主呼吸的保留关于不同严重进程的急性呼吸困顿空洞征（ARDS）患者具有不同的意旨，呼吸用功的监测是执行安全可靠的自主呼吸的关节。本文就自主呼吸的利与弊伸开筹商，并对以通气反应遐想、气说念压力变化、胸腔内压变化、膈肌功能为导向的自主呼吸用功监测设施作念一综述，建议临床大夫在贬责ARDS患者时，老例对自主呼吸用功进行监测，并在需要时采用干与顺序，以免加剧肺毁伤。

一、自主呼吸用功的界说

尽管自主呼吸用功这一术语嗅觉很直不雅，但并莫得明确的界说。本综述将呼吸用功界说为：呼吸肌为运转呼吸而进行的任何耗尽能量的活动，包括呼吸肌肉的幅度和频率。

二、ARDS自主呼吸的利与弊

在昔时10年中，多项攻击谈论强调，在机械通气历程中保留ARDS患者的自主呼吸是一把双刃剑。保留自主呼吸大略改善围聚膈肌区域肺泡的通气，改善通气血流比例失调，进而改善氧合；保握膈肌活动，谢绝呼吸机蛊惑的膈肌功能费劲；同期抑遏冷静需求，防护肌肉萎缩，减少ICU赢得性肌无力的发生等。

关联词，早在30年前Mascheroni等进行的一项经典实验中还是强调了剧烈自主呼吸用功的危害。过强的自主呼吸会对肺和膈肌形成毁伤：①过强的自主呼吸可通过全肺应力超负荷，局部肺组织应力超负荷（pendelluft风物）以及东说念主机不同步（包括呼吸近似、双触发、标的触发）等机制，形成自裁性肺毁伤（patient self-inflicted lung injury，P-SILI），进而引起肺内炎症加剧、氧合功能恶化，加多病死率；②膈肌对过度的呼吸负荷很明锐，激烈的膈肌向心收缩会引起肌张力升高，导致肌肉炎症、卵白水解、肌原纤维毁伤和肌膜摆列杂乱，最终导致膈肌无力。安全可靠的自主呼吸关于临床大夫是一个复杂的挑战，因为需要接力于最小容积和最小跨肺压以幸免P-SILI，同期保握恰当水平的呼吸用功以幸免膈肌萎缩。

三、自主呼吸用功的评估设施以及期骗

在临床本质中，大夫可依靠身体查抄来评估患者的自主呼吸用功。举例：援手呼吸肌参与呼吸是呼吸负荷加多的标记，握续的胸腹矛盾指引是膈肌行将发生疲惫的标记，呼吸机波形中出现潮气量（tidal volume，Vt）过大、双吸气等极度波形陆续也辅导患者存在较强的自主呼吸用功，但这些遐想无法量化。

Vt、RR、RSBI不错行动自主呼吸用功的评价设施。Carteaux等报说念了62例无创机械通气（noninvasive mechanical ventilation，NIV）的急性低氧性呼吸短缺患者，发现Vt＞9.5 ml/kg与NIV失败安靖关联。这些不雅察后果在一项针对FLORALI考试的过后分析中得到了阐述，在疏通压力复旧要求下抖音风 反差，与不需要插管的患者比较，需要插管的患者RR快，更有可能产生更大的Vt；RR≥30次/min以及激烈的自主呼眩惑起Vt＞9 ml/kg是斟酌气管插管的安靖危机身分，这可能是患者过强的自主呼吸以及过高的吸气压的后果。

RR自己是一个很是不解锐的参数，RR 根据呼吸力学情景，在个体之间存在互异，并可被与呼吸用功无关的多个身分影响，如阿片类药物的使用以及呼吸机复旧要求等。此外，较高的RSBI可能标明自主呼吸用功较强，而通气的需求却未得到高傲。Berg等阐述RSBI＞105 次/L与NIV失败和病死率权贵加多关联（OR=3.70，95%CI：1.14~11.99，P=0.03）。因此，NIV历程中，需要结伙监测RR、Vt及RSBI，以对患者自主呼吸用功进行评估。

流速指数是一种新颖、无创、聚合、定量的设施，用于评估压力复旧通气（pressure support ventilation，PSV）时期患者的吸气用功。Albani等接收24例PSV的患者，旨在评估通过数字遐想量化的吸气流速的形状与吸气用功是否关联。谈论者确立了刻画吸气流速弧线衰减模式的数学关系，记载3 个压力复旧水平（最大、最小和基线）时的食管压（Pes）、气说念压、流速和容量波形。使用线性羼杂效应模子评估流速指数与吸气用功测量的金圭臬，即吸气肌压力（respiratory muscle pressure，Pmus）和压力-时辰乘积（pressure-time-product，PTP）之间的关联性，并针对Vt、RR 以及RSBI进行了转念

在悉数测试模子中，流速指数斟酌与基于Pes设施一致，且与患者吸气用功安靖关联。流速指数大略携带临床评估患者自主呼吸用功，并为树立压力复旧水平、监测患者与呼吸机的互相作用提供潜在灵验的信息。然而，流速指数并不是由吸气流速触发前的患者吸气用功产生，关于存在严重动态肺过度扩张的患者需严慎使用。此外，该谈论并莫得给出判断吸气用功高或低的截断值，仍待进一步谈论评估。

呼气和吸气阻断时不错产不悦说念压力的变化，是评估援手机械通气中自主呼吸用功的一种简便、安全、无创和合理可靠的操作设施。

ΔP是运转悉数这个词呼吸系统扩张的径直能源，能反馈肺应力和肺应变，正浮松成为扬弃吸气相肺扩张的靶向遐想。在呼吸力学指引方程中，其公式默示为Vt与呼吸系统恰当性（Crs）的比值（ΔP=Vt/Crs）。在弥散适度机械通气中，即是吸气末阻断测量平台压力（Pplat）与呼气末正压（postive end expiratory pressure，PEEP）之间的差值（ΔP=Pplat－PEEP）。Amato等谈论标明，关于ARDS患者，Pplat（≤30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）和Vt（≤7 ml/kg）处于保护性规模内，ΔP加多7 cmH2O与病死率加多关联（相对风险为1.41）；ΔP≥15 cmH2O与病死率加多关联。随后另一项谈论标明，与ΔP≤15 cmH2O比较，ΔP≥15 cmH2O与较高的肺应力关联。

天然以上皆不是前瞻性谈论，然而大样本的病例足以证明，ΔP是ARDS机械通气患者预后的标记。这些谈论还标明，传统的气说念压限值（≤30 cmH2O）不及以幸免肺毁伤，扬弃或减少ΔP是更专门旨的话题。

当今意料的ΔP安全规模是14~18 cmH2O。但还需要小心一些问题：①由于压力是在弥散适度通气要求下赢得的，这种测量可能低估了肺内气体舞动形成的区域性肺毁伤的风险；②ΔP与悉数这个词呼吸系统的性能关联，而不仅仅肺，胸壁的特征，包括腹部，皆会影响运转压的测量。

那么关于保留自主呼吸的患者，何如计较ΔP？Bellani等建议在PSV模式下不错通过“吸气保握”功能来测量Pplat，测量的准确与否仅与测量时患者肌肉是否处于减轻情景关联，而与采用何种通气模式无关。而这种“减轻情景”不错通过使用肌松药或者采用吸气保握的功能结束。天然，在测量历程中，由于患者保留了自主呼吸，可能会因为病笃、吸气保握时辰过长等身分出现再次吸气，进而出现一个浮松升高的气说念压力波形，此时得到的数据并不的确。但前期的谈论表示，约90%的测量后果是可靠的，且与PSV患者的病死率关联。因此建议即使是在PSV模式下，估测的ΔP可能有助于识别出呼吸用功过强或运转压过高的ARDS机械通气患者。此外，成比例通气模式（proportional assist ventilation，PAV+）不错握续测量Crs，进而估算ΔP。有谈论表示，对合适援手通气圭臬的患者仍有8%的病例出现握续的高ΔP，而高ΔP与高Vt无关，险些只在Crs＜30 ml/cmH2O时发生，但需要讨论胸壁恰当性以及是否存在内源性PEEP等问题。

在呼气阻断情景下，气说念压力的波动与胸膜压力的波动高度关联。因此，呼气阻断时期呼吸肌作念功产生的气说念压力波动，简称气说念阻断压（ΔPocc），可用于评估由患者自主呼吸用功而引起的胸膜压力波动的存在和进程。Bertoni等的谈论为临床提供了一个便捷、准确的估算设施。即在患者机械通气历程中给予呼气阻断，测量ΔPocc，若其＜0，按公式Pmus=-3/4×ΔPocc；动态跨肺运转压（ΔPL，dyn）=（Ppeak-PEEP）-2/3×ΔPocc进行推算。Pmus＞15 cmH2O或ΔPL，dyn＞20 cmH2O说明自主吸气用功太强。

该设施也有一定局限性：①测量的ΔPL，dyn代表了一种“动态”测量，可能高估了机械通气时期施加于肺的实质机械应力；②阻断时期无呼吸用功并不成吊销反向触发的影响；③动态过度充气和内源性PEEP可能导致ΔPocc被低估，尽头是内源性PEEP在阻断时并未摈斥的情况下。

在ARDS患者中，Pes是当今临床常用的胸膜腔测压设施，这项时刻亦然评估自主呼吸用功和呼吸功的攻击妙技。

PL的界说是气说念启齿与胸膜腔名义的压力差值，即PL=（Pplat-Pes-i）-（PEEP-Pes-e），能更精准地测量肺应力和肺毁感冒险。在援手机械通气（患者和呼吸机皆扩张肺）历程中，PL很容易达到无益的高值。可秉承的PL上限尚未细目，肺毁伤患者中20 cmH2O的“谢绝性”吸气峰值是扬弃毁感冒险的合理方针。值得小心的是，存在局部通气不均匀性和舞动呼吸的情况下，PL的测量值将低估依赖肺区的肺应力。天然在吸气末纰谬时期赢得的准静态平台PL反馈了被迫通气时期的肺应力，但由于pendelluft风物，PL的动态舞动可能更能反馈自主呼吸时期的毁感冒险。

此外，多样种种的字据标明，肺应力的动态比举座肺应力更为攻击。天然，PL用于指令肺应力也有污点，和测量简便的运转压比较，Pes需要特定的开发和培训，这会扼制其临床期骗。Pes受好多身分的影响，举例体位、纵隔压力、食管平滑肌恰当性和反应性、患者作念功等。

Pmus与吸气肌产生的整膂力相对应，不错对呼吸运转决定的吸气用功进行可靠的量化。Pmus是根据Pes与克服胸壁弹性阻力（Pcw）之间的差值计较得出的，即Pmus=Pcw－Pes。援手机械通气时期Pmus的最好水平尚不细目。最近的数据标明，与健康受试者在休息时呼吸的Pmus值相似可能是安全的，况且不错防护膈肌萎缩（5~10 cmH2O）；当Pmus＞10 cmH2O时可能辅导吸气用功偏强。评估呼吸用功的金圭臬的PTP与吸气肌能量耗尽密切关联，50~100 cmH2O/（s·min）之间的PTP值反馈了恰当的耗氧量和可秉承的呼吸用功，＞200 cmH2O/（s·min）辅导患者自主呼吸用功过强。

比年来神经电活动援手通气（neuroelectrical activity ventilatory assist，NAVA）的期骗使膈肌功能的床旁监测成为可能。NAVA模式不错在自主呼吸考试时准确方便地监测膈肌电活动（EAdi）。EAdi是呼吸核心传递到膈肌上的神经冲动所诱发膈肌肌纤维动作电位的总数，可定量地反馈呼吸核心对膈肌的运转。通过在吸气阻断情况下监测EAdi与气说念压力（Paw）变化值之间的关系（ΔPaw/EAdi），不错评估单元呼吸核心运转产生的气说念压力变化，称为神经机械效率（neuro-mechanical efficiency，NME），可反馈膈肌收缩效率。要是在机械通气历程中监测EAdi与Vt的关系（以Vt/Edi默示），即可评估单元呼吸核心运转产生的Vt，称为神经通气效率（neuroventilatory efficiency，NVE），是膈肌功能和呼吸负荷的空洞反馈。

EAdi、NVE及NME可反馈呼吸运转、呼吸负荷以及呼吸肌力量之间的均衡关系。Liu等谈论阐述自主呼吸考试30 min时EAdi和NME、NVE对撤机失败具有较高的斟酌价值，撤机失败患者呼吸核心运转和呼吸负荷权贵增高，存在膈肌功能减退。膈肌肌电图的局限性在于：①EAdi并不成评估援手呼吸肌肉的收缩；②测定时刻要求高、有创伤性，且尚无斡旋的圭臬值、易受冷静药物的影响，从而扬弃了其临床期骗。

自主呼吸用功也能通过膈肌超声无创地意料。吸气时期的膈肌厚度不错通过厚度分数（TFdi）量化，即TFdi=（最大吸气末膈肌厚度－安心呼气末膈肌厚度）/安心呼气末膈肌厚度，反馈膈肌收缩活动时期的裁减。膈肌收缩活动减少与膈肌厚度下跌、呼吸运转压加多以及通气适度模式关联。Vivier等的谈论发现，天然TFdi与每次呼吸的跨膈压-时辰乘积（transdiaphragmatic pressure-time product，PTPdi）有权贵关联性，然而归并TFdi对应的PTPdi值的规模很广［0~8 cmH2O/（s·次呼吸）］。

Goligher等评估了术后患者TFdi与Pdi的关系，后果表示产生一样的跨膈压时，不同患者的TFdi互异权贵，而且吸气容量与吸气压力间也不关联。因此，膈肌超声的遐想来评估呼吸用功尚未得到充分考证。

尽管如斯，膈肌超声提供了膈肌形态学和功能的数据，是床边简便易行的一种妙技，无创且本钱相对较低，仍是评估自主呼吸用功的一项有出路的时刻。

四、小结